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血糖控制“优秀”,糖尿病周围神经病变为何还
作者: 中糖院 时间: 2020-02-04 15:49:52 浏览: 63

原创 徐乃佳 医学界内分泌频道
*本文所涉及专业部分,仅供医学专业人士阅读参考
病程短、血糖控制好的患者,DPN还会找上门吗?
糖尿病周围神经病变(DPN)是糖尿病最常见的慢性并发症之一,其发生与糖尿病病程、血糖控制等因素相关。在DPN的发病机制中,高血糖是“元凶”之一。也就是说,血糖控制越差、病程10年以上的糖尿病患者,很可能会患上DPN。那么,病程短、血糖控制好的患者,DPN还会找上门吗?
这次的主任查房,亚博电子竞技来一探究竟……
病例速递
基本资料: 患者男,53岁,因“间断口干多饮3月,双足麻木疼痛3天”入院。
现病史: 患者3月前无明显诱因出现口干多饮,在当地医院检查,发现血糖升高,随机血糖约23mmol/L,经检查后诊断为“2型糖尿病”,糖化血红蛋白10.3%,给予胰岛素治疗。血糖迅速得到控制,现用预混胰岛素早28U、晚22U注射联合二甲双胍治疗,空腹血糖6-8mmol/L,餐后血糖7-8mmol/L。3天前患者无明显诱因出现双足麻木疼痛,疼痛为烧灼样,夜间为甚,影响行走和睡眠,大小便正常,无心慌、胸闷等。
既往史: 高血压病病史3年,血压最高180/90mmHg,现服氨氯地平片治疗,血压控制尚可。
查体: 神志清楚,表情痛苦,营养中等,自动体位,身高170cm,体重70kg,BMI 24.22kg/m2,心肺腹未及异常,双下肢不肿。四肢肌力、肌张力正常,神经系统检查未见异常。直腿抬高试验及4字试验阴性,足背动脉搏动正常。128 Hz音叉提示双足震动觉减弱,10g尼龙丝检查提示双足压力觉减弱。
辅助检查: 血、尿、粪常规未见异常;糖化血红蛋白6.9%;肝肾功能、血电解质正常;血脂谱LDL-C 3.6mmol/L,TC 5.3mmol/L,余正常;下肢动脉超声示多发细小粥样硬化斑块,心电图正常。
注: 低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、总胆固醇(TC)。
主任查房Q&A
Q1: 该患者应考虑什么初步诊断?
A1: 患者初步诊断考虑为2型糖尿病、DPN待排、高血压病3级极高危、血脂异常、下肢动脉粥样硬化。
Q2: 该患者能直接诊断DPN吗?
A2: 不能。DPN的临床诊断标准为: ①明确的糖尿病病史;②诊断糖尿病时或之后出现的神经病变;③临床症状和体征与DPN的表现相符;④有临床症状(疼痛、麻木、感觉异常等)者,5项检查(踝反射、针刺痛觉、震动觉、压力觉、温度觉)中任1项异常;无临床症状者,5项检查中任2项异常;⑤排除其他病因引起的神经病变。
该患者从病史、症状和体征均符合上述前四条标准,但需要排查其他病因引起的神经病变。
Q3: 还需要排除哪些病因引起的神经病变?如何排除?
A3: 如颈腰椎病变(神经根压迫、椎管狭窄、颈腰椎退行性变)、脑梗死、格林-巴利综合征;严重动静脉血管性病变(静脉栓塞、淋巴管炎)等;药物尤其是化疗药物引起的神经毒性作用以及肾功能不全引起的代谢毒物对神经的损伤。患者下肢动静脉超声提示细小粥样硬化斑块,肾功能正常,无特殊用药史;患者无中枢神经系统疾病症状和体征,直腿抬高试验及4字试验阴性,为保险起见可以行颅脑、颈椎、腰椎CT排查。
辅助检查回报: 颈腰椎CT提示退行性改变,多个椎体椎间盘轻度突出,颅脑CT示脑萎缩。
Q4: 目前患者能诊断DPN了吗?还需要做肌电图?
A4: 请骨科会诊后,排除颈腰椎病引起的双足麻木疼痛症状,考虑DPN诊断成立。如根据以上检查仍不能确诊,需要进行鉴别诊断,可以做神经肌电图检查。患者诊断清楚,无需进行肌电图检查。
Q5: 除了四肢麻木疼痛,DPN还会有哪些表现?
A5: DPN是指周围神经功能障碍,包含脊神经、颅神经及植物神经病变,其中以远端对称性多发性神经病变(DSPN)最具代表性,表现为双侧肢体对称性疼痛、麻木、感觉异常等。此外,DPN还有其它类型的表现:
近端运动神经病变: 一侧下肢近端严重疼痛为多见,可与双侧远端运动神经同时受累,伴迅速进展的肌无力和肌萎缩。
局灶性单神经病变: 可累及单颅神经或脊神经。颅神经损伤以上睑下垂(动眼神经)最常见,其次为面瘫(面神经)、眼球固定(外展神经)、面部疼痛(三叉神经)及听力损害(听神经)。
非对称性的多发局灶性神经病变: 表现为受累的神经支配区突发疼痛或感觉障碍肌力减退。
多发神经根病变: 最常见为腰段多发神经根病变,主要为L2、L3和L4等高腰段的神经根病变引起的一系列单侧下肢近端麻木、疼痛等症状。
自主神经病变: 可累及心血管(引起直立性低血压、心脏骤停或猝死等)、消化(吞咽困难、便秘、腹泻等)、泌尿生殖系统(排尿障碍、尿失禁、性功能障碍等),还可出现体温调节、汗液分泌异常及对低血糖感知减退等。
Q6: DPN多出现在病程10年以上、血糖控制不佳的糖尿病患者,该患者糖尿病病史3个月,在血糖达标后,反而出现DPN,可能的原因是什么?
A6: ……
欲知后续如何,且听下回分解!
参考文献:
1.中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2017版)[J].中华糖尿病杂志.2018;10(1):4-67.
2.Laughlin RS,Dyck PJ.Diabetic radiculoplexus neuropathies[J].Handb Clin Neurol,2014,126:45-52.
本文来源丨医学界内分泌频道
本文作者丨徐乃佳
责任编辑丨泡芙
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原标题: 《主任查房: 血糖控制“优秀”,糖尿病周围神经病变为何还找上门?(一)》


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